林某某，女，45岁。年11月19日初诊。
主诉：右耳耳鸣4年。
病史：缘于4年前因长期熬夜出现右耳耳鸣，如蝉鸣声，时作时止，夜间安静时耳鸣声更甚，自觉右耳听力下降，无疼痛感，无头晕、头痛，无恶心、呕吐等不适，医院，查听力测试提示感音性耳鸣，右侧耳部CT、脑部CT未见明显异常，诊断为“神经性耳鸣”，予营养神经、改善循环等治疗后症状稍缓，近日耳鸣加重，伴听力下降、腰酸，口服西药未见明显改善，遂来求诊。辰下：右耳耳鸣，如蝉鸣声，伴听力下降，腰酸，手足心热，纳寐尚可，二便正常，舌尖红苔薄白，脉沉。
处方：六味地黄丸加减
生地12g山药12g山茱萸12g
茯苓12g泽泻9g牡丹皮9g
赶黄草10g陈皮12g磁石20g（先煎）
红芪20g石斛12g牡蛎20g（先煎）
菊花15g
七剂，水煎服，日一剂，早晚饭后四十分钟温服。嘱其注意休息。
二诊（.11.26）：服上药七剂后耳鸣音减弱，听力稍有恢复，余证皆缓，诉口干，纳寐可，二便调，舌尖红苔薄白，脉沉。
上方加麦冬9g、石菖蒲9g，十四剂，煎服法同前。
三诊（.12.10）：患者服上药后诉右耳耳鸣减轻，听力较前好转，感食欲不振，余可，舌淡苔薄白，脉沉。二诊方去红芪、菊花和石斛，加谷芽12g、麦芽12g和鲜铁皮12g。十四剂，煎服法同前。
患者服上药十四剂后，耳鸣大减，其后随证加减调理2月余，耳鸣痊愈，诸症悉平，未再复发。
按语：神经性耳鸣又称感音神经性耳鸣，其强调的是患者的主观感受。指人们在没有任何外界刺激条件下所产生的异常声音感觉。如感觉耳内有蝉鸣声、嗡嗡声、嘶嘶声等单调或混杂的响声，如果是持续性耳鸣，经常伴有耳聋、眩晕、头痛等其他症状，影响人们的生活质量，未及时治疗经常会影响病情预后，故应及早诊治。案中患者以“右耳耳鸣、听力下降”为主症，结合既往病史及辅助检查，西医属“神经性耳鸣”，中医属“耳鸣”范畴，历代医家认为耳鸣之疾，多与肝、肾相关，病因病机大致可分为两类，实证有因风邪外袭，侵及耳窍所致；有因肝气郁结上逆，阻塞清窍，或肝郁化火上扰清窍所致；有痰郁化火上壅，阻塞气道而致。虚证有因肾精亏虚，髓海不足而致；有因脾胃虚弱，气血化生不足，不能上奉于耳而致。临证应当仔细分辨其病因。
《灵枢·脉度篇》说：“肾气通于耳，肾和则能闻五音矣。”《内经》曰：“髓海不足则脑转耳鸣”。可见耳鸣与肾虚关系密切，案中患者耳鸣如蝉正为肾阴不足之象，肾阴亏虚，不能濡养清窍，加之阴虚则水不济火，阴虚火旺，虚火上扰清窍，故见右耳耳鸣、听力下降；腰为肾之府，肾有所变当见于腰，肾阴不足，腰府失养，故见腰酸；阴虚则火旺，虚火上炎，故见手足心热；舌尖红苔薄白，脉沉亦是肾阴不足，阴虚火热之象。
四诊合参，审证求因，故治当补益肾阴，清泄虚火，方投六味地黄丸加减，六味地黄丸原名为地黄丸，出于《小儿药证直诀》，原方专治小儿肝肾不足之证，具有滋养、补益人体气血阴阳不足之功效,是补阴药的代表方之一，本案患者虽不是小儿肝肾不足之证，但究其病机，实乃一致，亦是肾阴不足之象，故方投六味地黄丸加减，实为妥切。方中生地黄其性甘苦、性寒而入血分，能清营血分之热而凉血，品质润多液能养阴，味甘性寒能生津，又有养阴润燥生津作用；
山萸肉酸、涩、微温，功擅补养肝肾，并能涩精；《纲目》载山药有“益肾气，健脾胃”之效，故予甘平之山药，一在健脾，以资气血阴阳生化之源，二在固肾益精；《本草纲目》载：“茯苓气味淡而渗，其性上行，生津液，开腠理，滋水源而下降”，故予茯苓淡渗脾湿，促生津液，并助山药之健运；泽泻味甘、淡，性寒，可利湿泄浊泄热；牡丹皮入肝肾，可清热凉血，活血化瘀，并制山萸肉之温涩；赶黄草，可清肝利湿；陈皮，能理气健脾；《本草纲目》载磁石“明目聪耳”，故予磁石以镇惊安神，聪耳明目；红芪甘温，可补气，生津养血；石斛入肾经，可益胃生津，滋阴清热；牡蛎咸寒，可滋阴敛阴；菊花味苦、甘，性微寒，可疏风清热；全方药味精简，配伍精妙，共奏滋阴补肾，清虚火之效。
二诊之时，患者诉服上药七剂后耳鸣音减弱，听力稍有恢复，余证皆缓，药已中的，仍予上方，予石菖蒲以开窍；然因肾阴亏虚，津液无法上乘舌面，故见口干，予麦冬以滋养阴津。
三诊之时，患者服上药后诉右耳耳鸣减轻，听力较前好转，仍守上方加减，予去红芪，石斛易鲜铁皮以增滋阴生津之效；观其舌脉，虚火已然得降，故予去菊花；时感食欲不振，予谷芽、麦芽以消食健脾，并促肾阴生化。
张喜奎，河南南阳人，医学博士，教授、主任医师，博、硕士生导师，全国中医高校名师，全国中医药专家学术经验继承指导老师，福建中医药大学首届名医，福建中医药大学首届优秀导师，福建省高校教学名师，全国及省级中医临床优秀人才指导老师，国家中管局全国中医经典理论师资班授课教师，国家中管局中医药文化科普巡讲团巡讲专家，国家中管局重点学科伤寒论学科带头人，国家中管局重点专科治未病专科学科带头人，中华中医药学会仲景学说分会第5、6届副主任委员及第7届名誉副主委，中国中医药研究促进会仲景医学研究分会副会长，福建省第十、十一、十二届政协委员等。主编、副主编全国中医药高等院校《伤寒论》等教材7部，发表学术论文余篇，出版专著12部。完成了一批国家、省部级科研项目，获省部级以上科研成果奖6项，省级教学成果二等奖奖2项等。
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