陆某某，男，51岁。年10月08日初诊。
主诉：腰痛伴下肢酸疼1年余。
现病史：缘于1年余前因经常从事重体力活出现腰痛，伴下肢酸软、疼痛，劳累后加剧，医院，查体见腰部叩痛，直腿抬高试验、股神经牵拉试验阳性，腰椎CT检查提示腰椎间盘突出（L3/4、L4/5），诊断为“腰椎间盘突出症”，予卧床、牵引、针灸治疗后症状减轻，但腰痛等症仍反复发作，今为求进一步治疗，遂来求诊。辰下：腰痛，伴下肢酸软、疼痛，劳累后即作，口干，耳鸣，手足心热，纳差，身困思睡，二便正常，舌红少苔，脉细数。
处方：知柏地黄丸加减:
生地黄9g山药12g山萸9g牡丹皮9g
鲜铁皮9g知母9g黄柏9g菖蒲9g
远志9g陈皮12g谷芽12g麦芽12g
灯盏花20g丹参12g
7剂，水煎服，日一剂，早晚饭后四十分钟温服。嘱其卧床休息。
二诊（.10.15）：服上药七剂后腰痛减轻，余证皆缓，时感口干，纳寐可，小便正常，大便干结，舌红少苔，脉细数。
处方：知柏地黄丸加减:
生地黄9g山药12g山萸9g牡丹皮9g
鲜铁皮9g知母9g黄柏9g菖蒲9g
远志9g陈皮12g谷芽12g麻子仁15g
灯盏花20g麦冬9g
14剂，水煎服，日一剂，早晚饭后四十分钟温服。
三诊（.10.29）：患者服上药后腰痛、下肢酸软等发作次数减少，口干止，耳鸣减轻，时感身困，纳寐可，二便正常，舌红少苔，脉细数。
处方：知柏地黄丸加味:
生地黄9g山药12g山萸9g牡丹皮9g
鲜铁皮9g知母9g黄柏9g菖蒲9g
杜仲12g陈皮12g谷芽12g灯盏花20g
黄芪20g麦芽12g
14剂，水煎服，日一剂，早晚饭后四十分钟温服。
患者服上药十四剂后，腰痛大减，其后随证加减调理1月余，腰痛痊愈，诸症悉平，未再复发。
按语：腰椎间盘突出症是临床较为常见的疾病之一，主要是因为腰椎间盘各部分（髓核、纤维环及软骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改变后，在外力因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内，导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状，对患者的生活和健康产生了重要的影响。
患者以“腰痛、下肢酸疼”为主症，结合辅助检查及既往病史，西医病属“腰椎间盘突出症”范畴，中医应属“腰痛”范畴。中医学认为腰痛可因外邪侵袭、气滞血瘀、肾亏体虚、先天不足而起，其病位多在肾，肾虚为其本，风寒湿热痰饮，气滞血瘀闪挫为其标。《杂病源流犀烛·腰痛病源流》载：“腰痛，精气虚而邪客病也。……肾虚其本也”，《素问·脉要精微论》又言：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”可见肾精不足是腰痛的关键病机之一。
本案患者年过五旬，肾精渐亏，腰为肾之府，肾阴不足则腰府失养，故见腰痛；患者经常从事重体力活，进一步耗伤肾阴，故见劳累后加重；肾主骨生髓，肾阴不足，骨节失养，加之阴虚则火旺，虚火伤津，进一步加重肾阴亏虚，故见下肢酸软、疼痛；阴虚火旺，耗伤津液，津液不能上乘舌面，故见口干；肾阴不足，清窍失养，故见耳鸣；肾阴不足，阴虚火旺，故见手足心热；腰痛日久则易耗伤正气，脾胃为气血生化之源，首当其冲，脾胃不足，胃失受纳，故见纳差；肾阴不足，不能濡养肢体、精神，故见身困、思睡，舌红少苔，脉细数亦为阴虚火旺之象。
四诊合参，审证求因，故治当滋阴清火，方投知柏地黄丸加减，知柏地黄丸出自《医宗金鉴》，方中生地黄甘寒质润,有滋阴补肾，清热生津止渴之效；《纲目》载山药可“益肾气，健脾胃”，故予甘平之山药，以健脾固肾益精；山茱萸，功擅补益肝肾，收涩精气；《本草经疏》：“牡丹皮，其味苦而微辛，其气寒而无毒，辛以散结聚，苦寒除血热，入血分，凉血热之要药也。”故予牡丹皮以清热凉血，活血化瘀；知母辛苦寒凉，下则润肾燥而滋阴；黄柏苦寒，为肾经血分药，可清热泻火，配伍知母则清泄虚热之力倍增；鲜铁皮可滋养阴津；《本草汇言》：石菖蒲，利气通窍，故予菖蒲以通利清窍，配伍远志则开窍之力益甚；陈皮味苦、辛，性温，可理气健脾；谷芽配伍麦芽一在消食健脾，二在促气血阴阳生化；腰痛日久，易生瘀血，故予灯盏花及丹参以活血化瘀通络，全方药味精简，共奏滋阴补肾，清热化瘀之效。
二诊之时，服上药七剂后腰痛减轻，余证皆缓，药已中的，效不更方，予去麦芽及丹参；因其阴虚火旺，津液不能上乘，故时感口干，予加用麦冬以滋养阴津；虚火旺盛，下传肠道，肠道传导失司，故见大便干结，予麻子仁以润肠通便。
三诊之时，患者服上药后腰痛、下肢酸软等发作次数减少，口干止，耳鸣减轻，故予上方基础上去远志、麦冬，并加用杜仲以强壮筋骨；大便转常，予去麻子仁；时感身困，予黄芪、麦芽以补益中气，健运脾胃，以促气血阴阳生化。如此则肾阴的补，虚火得清，腰痛得止，诸症悉平。
张喜奎，河南南阳人，医学博士，教授、主任医师，博、硕士生导师，全国中医高校名师，全国中医药专家学术经验继承指导老师，福建中医药大学首届名医，福建中医药大学首届优秀导师，福建省高校教学名师，全国及省级中医临床优秀人才指导老师，国家中管局全国中医经典理论师资班授课教师，国家中管局中医药文化科普巡讲团巡讲专家，国家中管局重点学科伤寒论学科带头人，国家中管局重点专科治未病专科学科带头人，中华中医药学会仲景学说分会第5、6届副主任委员及第7届名誉副主委，中国中医药研究促进会仲景医学研究分会副会长，福建省第十、十一、十二届政协委员等。主编、副主编全国中医药高等院校《伤寒论》等教材7部，发表学术论文余篇，出版专著12部。完成了一批国家、省部级科研项目，获省部级以上科研成果奖6项，省级教学成果二等奖2项等。
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